Introduzione
Negli Stati Uniti il benessere psichico collettivo, sia come slogan che come obiettivo, pare idea comunemente accettata. Ma come tante altre cose che riguardano la collettività, spinte e speranze iniziali poi non si traducono in pratiche e risultati. Specie nei ghetti urbani, là dove ce ne sarebbe tanto bisogno, quei risultati sono davvero trascurabili. Un fatto spesso ignorato da chi si occupa di salute mentale, ma che dovrebbe far sì che medici e amministratori valutare meglio prima gli obiettivi e poi le pratiche per conseguirli. Si avverte da tempo l’esigenza di una disamina obiettiva degli scopi e approcci dei Centri di Salute Mentale. Due domande attendono risposta: è possibile applicare i correnti metodi CSM agli abitanti delle inner city? Ed è possibile applicarli subito? Dal punto di vista della comunità, la promessa di un servizio di salute mentale che però non si materializza finisce per degradare ulteriormente contesti già deprivati. Il cittadino considera il centro di salute mentale come istituzione aliena ma dotata di molto potere. Ne guarda le pratiche con una certa invidia pensando alle possibilità di vantaggi lavoratovi e sociali. Un altro pezzo di società bianca di cui appropriarsi.
Durante la presidenza Kennedy i programmatori sanitari che pensavano a una migliore salute mentale per le masse erano variamente motivati: alcuni volevano garantire ai meno fortunati le proprie medesime occasioni di vita emotiva stabile; alcuni ritenevano che i mali della società si sarebbero ridimensionati migliorando la qualità del benessere psichico anche dei meno privilegiati; altri ancora desideravano trasferire ad altri i propri valori modificandoli fondamentalmente. Comunque sia, tutte quelle valide intenzioni, che oggi ci appaiono in qualche misura naïve e quasi irrealizzabili, attraverso politiche federali sostenute da milioni di dollari, innestarono un cambiamento, anche se in tanti casi non era quello sperato. Dal 1963 è cresciuta una sorta di mistica del centro di salute mentale. I suoi sostenitori lo definiscono «un approccio coraggiosamente innovativo» che mira in primo luogo a prevenire il disagio; in secondo luogo a individuare agli stadi iniziali il potenziale paziente; e terzo una volta individuato a curarlo rapidamente ed efficacemente. Ma se consideriamo il caso di uno di questi centri sette anni dopo, un caso fondamentale per tutta l’esperienza, non si nota nulla di «nuovo» nei metodi delle terapie. Le solite sezioni e sotto sezioni gestite dal solito personale ad amministrare le medesime cure: quel centro risulta indistinguibile da un presidio psichiatrico tradizionale.
Prima di diventare assistenza federale ciascun nucleo, oltre alle cure e terapie tradizionali ai pazienti, deve offrire alla comunità «ascolto e educazione». L’idea di fondo della salute psichica collettiva si basa in gran parte su questa concezione molto nuova. E gran parte della confusione, frustrazione, inefficacia avvertite dagli operatori dei Centri di Salute Mentale urbani deriva da questa domanda di nuovo servizio. Per rispondere occorre abbandonare ruoli e competenze, materialmente uscire dai centri e sostenere il cittadino nella sua azione di sviluppo sociale, economico, politico. Ma restano oscuri i metodi di questo ascolto e educazione, il personale del servizio non è formato, non ha alcuna esperienza, e da parte dei cittadini esiste una gigantesca resistenza. Nel tentativo di rivolgersi alla comunità e svolgere il proprio mandato, vengono introdotte innovazioni dai risultati eloquenti. Una democratizzazione organizzativa interna con meno differenze gerarchiche, formazione di operatori locali scelti tra la popolazione, condivisione delle responsabilità e guida verso una maggiore salute collettiva con esponenti della comunità, azione sociale, tutto sposta i centri di salute mentale dall’ambito della psichiatria, mettendone a rischio proprio la funzione psichiatrica, e rendendolo strumento di mutamento sociale.
Il problema
Non c’è niente che non vada in un vasto programma di salute psichica orientato alla prevenzione, alla diagnosi precoce e cura di malattie emotive, da svilupparsi nel quartiere dei pazienti. Se considerato in questa prospettiva il piano di salute mentale è un gigantesco programma porta a porta; significa entrare efficacemente nelle case delle persone, individuare il male e intervenire immediatamente a correggere l’aberrazione. Ma evitare di prendere in considerazioni alcuni fatti di un tale grande programma lo rende in buona parte non attuabile. La malattia mentale su larga scala, coi suoi fattori sociali e culturali, non è qualcosa che sia stato definito nelle cause, metodi di prevenzione, metodi di cura. La componente umana di questa grande idea di salute psichica porta a porta, ovvero gli operatori a tutti i vari livelli, in gran parte non esiste, non ha la necessaria formazione ed esperienza a lavorare al di fuori dei tradizionali nuclei operativi. E per ultimo, non si sono considerati sufficientemente desideri, bisogni, priorità dei cittadini serviti.
Il paziente è il cittadino o l’intera comunità?
La dizione «salute psichica collettiva» presuppone l’esistenza di un modello, ovvero di un quartiere ideale che possa vantare abitanti privi di psicopatologie. E se ne trovassimo uno, sarebbe l’indicazione di persone sane oppure di enti che sostengono valori costruttivi? Il tipo di terapia che viene offerto in un centro indica che il punto focale è il cittadino patologico. Ascolto e educazione d’altra parte, le cosiddette attività rivolte all’esterno, puntano più verso il territorio in generale. E individua i mali nelle case, scuole, chiese, piazze eccetera, albiti di comportamenti che inducono conflitti e persone disturbate. Una confusione di identità e scopi che pervade tutto il dibattito sui centri per la salute mentale. Poco tempo fa in uno di questi centri non si è riusciti a mettersi d’accordo sulla definizione di salute psichica collettiva, di psichiatria collettiva. Sperimentati specialisti di salute mentale delle tre discipline, a cui si aggiungono antropologo, statistico, paramedico, in una lunga serie di incontri sono riusciti a individuare i propri doveri all’interno del centro, ma non a capire quale genere di professione esercitare al di fuori di esso nel quartiere.
Chi sarebbe lo specialista in salute mentale collettiva?
Ci viene spiegato che ci sono oltre quaranta milioni di persone che oggi o nel futuro prossimo fruiranno di servizi di salute psichica nel proprio quartiere. Chi curerà e consiglierà questa moltitudine? I centri di salute mentale sono gestiti dalle abituali competenze specializzate: psichiatri, psicologi, operatori sociali, personale paramedico e specializzandi di varie discipline. Spessissimo sovraccarichi di lavoro e sottopagati, questi operatori vengono affiancati spesso da personale locale e volontari. Quantità e tipologie dei professionisti sono determinate dal bilancio, e dunque non rispecchiano necessariamente le necessità del territorio. Ci sono pochi psichiatri di esperienza che è possibile convincere ad abbandonare la pratica professionale o l’accademia, per abbracciare una carriera tanto marginale ai loro interessi e formazione, oltre che abbastanza poco definita negli scopi. I centri si trovano quindi a dipendere da laureati di fresco in psicologia e operatori sociali, e così offrire tutte le psicoterapie: individuali, di gruppo, familiari, per copie sposate, o interventi per crisi, e via dicendo.
Col sostegno del personale paramedico locale e volontario questi metodi fondamentali di terapia diventano responsabilità condivisa di tutti, spesso in malattia, o impreparati, o in alcuni casi per nulla formati. Per esempio la psicoterapia di gruppo, metodo piuttosto consolidato, viene praticata in modi rudimentali, violandone i principi, da parte di chiunque anche senza alcuna formazione si ritrovi a gestire le sessioni. Presentati come la grande innovazione, gli operatori presi dal quartiere senza alcuna formazione a indirizzo psicologico né obiettivi definiti, guidano gruppi di pazienti assortiti che soffrono di disturbi dalla schizofrenia alle tossicodipendenze. È certamente vero che il metodo psicoterapico di gruppo (e tutte le pratiche connesse) è il principale strumento a disposizione del centri di salute mentale per rivolgersi ai cittadini in situazione di disagio, ma non si risponde certo con questo sistema così confuso ai loro bisogni. Il tentativo di proporre al personale di un centro una lezione introduttiva sulla terapia di gruppo è stato percepito dai partecipanti come cosa così aliena da far commentare a uno degli ascoltatori: «Ma noi non facciamo né abbiamo mai fatto queste cose qui. Mi chiedo proprio di cosa si tratti».
Una guida inesperta per un gruppo di pazienti in terapia produce dannosi effetti collaterali: diventano confusi i ruoli dei vari specialismi di salute mentale, spariscono le linee specifiche di intervento, si mette in discussione la responsabilità dello psichiatra per la cura del paziente. È certamente vero che un’aiuto infermiera a causa del colore della pelle, età, accento un po’ dialettale, riesce più facilmente a stabilire un rapporto con chi appartiene al suo gruppo, ma non ne consegue che questa sua facilità di relazione la metta al medesimo livello dello psichiatra. Gran parte del nervosismo, riorganizzazioni, conflitti di posizione e di razza che emergono oggi dai centri dei ghetti urbani derivano proprio dalle posizioni impropriamente assunte da questi operatori senza alcuna formazione. Autodefinendosi «terapeuti di gruppo» chiedono pari autorità nelle decisioni dei centri, anche in ambiti generali che influiscono sull’amministrazione e programmi clinici. Se non bastasse alcuni lavoratori del centro che abitano nella zona del ghetto servita si identificano nei gruppi razziali organizzati di cittadini. Una sovrapposizione col tema dei diritti civili che finisce per polarizzarli contro chi sarebbe organizzativamente a un livello superiore a loro, individuato come esponente del potere bianco. Decisamente schierati con la comunità di quartiere e contro il centro quando questa richiede maggiore controllo.
Il paziente recalcitrante del disagio psichico
Grossi guai per tutto il mondo dei centri di salute mentale nel ghetto. Benintenzionati programmatori sanitari di un paese ricco inducono specialisti di psichiatria ad offrire servizi ai milioni di abitanti delle inner city. Lodevolissimo intento, che non mette in conto però i caratteri etnici e razziali del ghetto e dei suoi abitanti, l’ambiente fisico che tende a perpetuare malattia e bisogno. La psichiatria U.S.A. e specie la psicoterapia sono in gran parte fenomeni da ceto medio, professionisti e pazienti provengono dalla medesima fascia sociale. Metodi terapeutici cresciuti dentro questa specifica fetta di America non sono necessariamente trasferibili a gruppi culturalmente e razzialmente diversi, specie se impoveriti, non istruiti, con problemi di disoccupazione. Fa eccezione la cura della persona psicotica. Ma nelle psicoterapie deve esistere perché il trattamento risulti efficace qualche genere di corrispondenza fra terapista e paziente, una condivisione di valori, costumi, finalità.
I poveri delle nostre metropoli, a differenza del ceto medio, raramente chiedono psicoterapie. Considerano i propri problemi derivanti da fattori esterni, causati da qualcosa su cui non hanno controllo. Il paziente finisce per puntare il dito contro l’establishment, i bisogni che non trovano risposta, dalla casa, all’istruzione alla salute all’ambiente. Il benessere psichico non sta certo nelle priorità. Per contrastare questa carenza di motivazioni i programmi dei centri di salute mentale chiedono ai propri operatori di aprirsi alla comunità, uscire dai centri e praticare sul territorio. Alla voce «Partecipazione e Educazione» lo specialista si trova catapultato dentro un quartiere di bottiglie rotte bidoni arrugginiti e pneumatici abbandonati, neri diffidenti agli angoli di ogni strada, giornali pieni di raccapriccianti cronache di aggressioni, rapine, violenze. E l’operatore ben capisce che sarà meglio farsi accompagnare da qualcuno robusto, maschio, del quartiere.
Cittadini associati per una migliore raccolta della spazzatura che prima non si faceva affatto guardano con sospetto la presenza degli operatori dal centro di salute mentale. Cosa vogliono e come possono essere d’aiuto? Per assistere queste persone si deve mettere da parte la professionalità, dare una risposta emotiva al problema della povertà, trasformarsi in militanti e schierarsi politicamente. Anche se non con le medesime linee succede la stessa cosa quando ci si confronta tra lo psicologo del centro e presidi o insegnanti della scuola. Se ad esempio lo specialista tradizionalmente fa i suoi test e individua qualche malessere e terapia tra gli alunni, il suo lavoro sarà apprezzato e rispettato. Ma se invece arriverà a individuare i rischi per la salute psichica degli studenti di un certo modo corrente di di insegnare e organizzare la didattica, verrà con ogni probabilità rabbiosamente respinto.
Appare chiaro come, per un lungo periodo a venire, dovranno coesistere fianco a fianco due società che si considerano reciprocamente diverse. L’attivismo degli abitanti della inner city spinge per la liberazione da situazioni insopportabili di singoli e famiglie. Respinge criteri e costumi del ceto medio,comprese le psicoterapie. Qualunque approccio basato sull’individuo responsabile dei suoi problemi, che comprenda autoanalisi e auto valutazioni, è inutile. Esistono indicazioni che possano invece essere di qualche utilità i metodi della psicoterapia di gruppo, per evocare risorse nascoste, definire obiettivi, innescare un auspicato cambiamento sociale.
Significativi tutti gli approcci che comprendono terapie di gruppo comuni coinvolgendo bianchi e neri insieme indipendentemente da obiettivi e metodi. Centri di salute mentale dove operano bianchi e neri aiutano ad acculturarsi reciprocamente. Cosa particolarmente vera là dove stimola crescita professionale e sociale per chi ne era escluso. Ma si devono anche usare e individuare indispensabili cautele, perché i centri non finiscano per scivolare nella competenza di chi non ha alcuna competenza psichiatrica o nei poteri di gestione dei gruppi locali. Per appartenere davvero alla comunità si devono avere lavoratori del quartiere.Ci vorrà del tempo perché questi si formino e facciano esperienza nel settore psichiatrico, psicologico, del lavoro sociale. Solo quando saranno professionalizzati potranno assumere pienamente controllo, dato che un centro di salute mentale così come un ospedale chirurgico deve offrire specifiche cure per specifiche malattie.
Relazione al World Mental Health Assembly, Washington, D.C., 17-21 novembre 1969. Titolo originale: The Challenge of Ghetto Community Mental Health – Traduzione di Fabrizio Bottini
Immagine di copertina: Roland L Freeman, «African American man at his car, waving goodbye to family member», 1969, Library of Congress
